Karcinom pluća najčešći je uzrok smrti među malignim bolestima te u prosjeku uzrokuje 1,69 milijuna smrti godišnje u svijetu. U Hrvatskoj svake godine u prosjeku tri i pol tisuće pacijenata iz liječničke ordinacije izađe s dijagnozom karcinoma pluća, dok godišnje od te bolesti premine oko tri tisuće oboljelih, a daljnje statistike pokazuju da je i kod nas karcinom pluća najsmrtonosnija maligna bolest.
Zašto je tome tako? „Moramo biti svjesni činjenice da rani karcinom pluća ne daje apsolutno nikakve simptome“, objašnjava Antun Koprivanac dr. med., specijalist interne medicine, subspecijalist pulmologije, stalno zaposlen u poliklinici Aviva. Ovaj mladi liječnik iza sebe već ima ogromno iskustvo u internističkoj onkologiji i interventnoj pulmologiji, s osobitim naglaskom na dijagnostiku bolesti pluća i pleure, prvenstveno tumorskih bolesti uz terapijske intervencije kod tumorskih bolesti i teških upalnih stanja respiratornog sustava.
„Jedino što možemo učiniti kod karcinoma pluća je postavljanje dijagnoze u sasvim ranom stadiju bolesti, kada pacijenta podvrgnete kirurškom zahvatu i u potpunosti uklonite tumor, uz eventualnu primjenu adjuvantne (“sigurnosne“) kemoterapije, ovisno o karakteristikama i veličini tumora. Svi pokušaji liječenja i izlječenja uznapredovale bolesti koja se klinički prezentira pojavom simptoma (gubitkom tjelesne mase, otežanog disanja, iskašljavanja krvi….), do sada se nisu pokazali uspješnima“, objašnjava dr. Koprivanac. U najvećeg broja bolesnika (80-90 posto) maligna bolest pluća otkriva se upravo u stadiju uznapredovale i metastatske bolesti kada je izlječenje praktički nemoguće.
Screening program ranog otkrivanja raka pluća
Liječenje karcinoma pluća u poodmaklom stadiju svugdje predstavlja veliki zdravstveni izazov na koji još suvremena medicina nema adekvatan odgovor, a statistike preživljenja pacijenata sumorne su podjednako u svim zemljama svijeta, ne samo u Hrvatskoj. Novi lijekovi za liječenje karcinoma pluća dostupni su svim pacijentima u Hrvatskoj u okviru osnovnog zdravstvenog osiguranja, no ni to nije dovoljno jer je glavni problem prekasno otkrivanje ove zloćudne i podmukle bolesti.
Nada da pravovremenom dijagnozom možemo doći do konkretnog napretka te boljih rezultata u liječenju dolazi u obliku screening programa za rano otkrivanje raka pluća niskodoznim CT-om prsnog koša (LDCT), a koji je dostupan i u Poliklinici Aviva.
„Screening program za rano otkrivanje raka pluća (low dose CT prsnog koša) je zaživio zahvaljujući velikim naporima Ministarstva zdravstva i Hrvatskog torakalnog društva. Baziran je na iskustvima jedne velike američke i belgijsko-nizozemske studije koje su koristile taj niskodozni CT u otkrivanju karcinoma pluća u ranom stadiju. Pri navedenom jasno je dokazano da na prognozu bolesti prvenstveno utječe rana dijagnoza karcinoma pluća.
Do sada, što god da liječnici učine po pitanju karcinoma pluća, sumarno petogodišnje preživljenje bez obzira na stadij, dakle od pacijenta kojima je dijagnosticiran tumor veličine jednog centimetra i podvrgnut je operaciji pa sve do pacijenta s metastazama na mozgu, petogodišnje preživljenje za sve pacijente s dijagnozom karcinoma pluća gotovo se nije promijenilo od 1980. godine (kada je uveden citostatik cisplatina u terapiju karcinoma pluća). S druge strane, belgijsko-nizozemska NELSON studija pokazala je da se preživljenje dramatično poboljšalo ako se bolest otkrije u ranoj fazi“, navodi dr. Koprivanac.
„Treba imati na umu da je dijagnostika rane bolesti donedavno bila ogroman izazov kod karcinoma pluća. Za usporedbu, kod muškaraca postoji PSA marker koji se pojavljuje u slučaju tumora prostate. Kod karcinoma pluća ne postoji serumski marker koji bi ukazivao na pojavu tumora. Ne postoji ništa u krvi, ne postoji ništa što možete primjerice detektirati u izdahnutom zraku prema čemu bi se moglo u ranom stadiju prepoznati karcinom pluća. Samo slikovna metoda“, napominje naš sugovornik.
Karcinom pluća nije bolest koja se događa nekom drugom negdje drugdje
„Činjenica jest da se dijagnostičkom radiološkom opremom starije generacije nije moglo dobiti sliku dovoljno dobre rezolucije uz nisku dozu zračenja. Danas imamo te tzv. višeslojne CT uređaje koji mogu uz nisku dozu zračenja napraviti dovoljno dobru sliku na kojoj možemo detaljno razaznati plućnu arhitektoniku, na kojoj se mogu detektirati mali čvorići, lezije manje od centimetra, lezije sa specifičnim morfološkim obilježjima, suspektne lezije na karcinom – koje zahtijevaju invazivnu dijagnostiku. Mogu se vidjeti i lezije veće od šest milimetara, koje su zanimljive, te nakon što ih uočimo moramo pratiti kako će se ponašati“, pojašnjava.
Ciljna skupina LDCT screening programa su najrizičnija skupina, odnosno – pušači. Najznačajniji čimbenik rizika za obolijevanje od raka pluća koje se povezuje s oko 90 posto slučajeva bolesti jest – pušenje. Drugim riječima, od 10 oboljelih od karcinoma pluća njih devet su pušači“, navodi dr. Koprivanac.
Nacionalni program probira i ranog otkrivanja raka pluća predstavljen je 2020. godine, a cilj mu je preventivnim pregledima pušača smanjiti broj preminulih od karcinoma pluća za 20 posto u sljedećih pet do 10 godina. Preventivni pregledi LDCT screening pogramom, koje je organiziralo Ministarstvo zdravstva usmjereno je na populaciju od 50 do 75 godina starosti, one koji su aktivni pušači ili su prestali pušiti unatrag 15 godina. No u slučaju da postoji rizik za bolest i sumnja, a osoba ne udovoljava kriterije za ulazak u Nacionalni program Ministarstva zdravstva, pretraga se može obaviti i u Poliklinici Aviva.
„Ljudi još uvijek nisu dovoljno svjesni da karcinom nije bolest koja se događa nekome drugome. To je daleko od istine jer po sistematskim pregledima vidimo da praktički svaka četvrta osoba ima nekog u obitelji tko je bolovao od raka pluća“, upozorava. „S druge strane, u pogledu prevencije razvoja malignih bolesti pluća ništa nije učinkovito osim prestanka pušenja. Isto tako, kod osobe koja je pušila, tek 15 godina nakon prestanka pušenja rizik za obolijevanje od karcinoma pluća pada na istu razinu kao kod nepušača“, dodaje.
Opsežno iskustvo invazivne dijagnostike i liječenja
Ljudi s područja Balkana, prvenstveno zbog svojih životnih navika, odnosno konzumacije duhanskih proizvoda u općoj populaciji, prednjače po učestalosti pojave karcinoma pluća i bolesti koje su povezane s pušenjem, prvenstveno kronične opstruktivne bolesti pluća (KOPB) pa posljedično prednjačimo i u statistikama smrtnosti od malignih bolesti pluća.
„Pušenje je nažalost jedan oblik socijalno donekle prihvaćene ovisnosti koje se jako teško riješiti, a koja za posljedicu može imati malignu i u ogromnom postotku smrtonosnu bolest. Dakle, treba raditi na prevenciji i na osvještavanju posljedica o rizicima koje pušenje nosi sa sobom. Situacija svakako jest bolja nego što je bila prije dvadeset ili pedeset godina, mnogo manje mladih danas puši, no to je dugotrajan proces i naš će zdravstveni i edukacijski sustav morati intenzivnije raditi na prevenciji“, naglašava.
Doktor Antun Koprivanac rođen je 1981. godine u Zagrebu. Po završetku Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, 2007. godine zapošljava se kao znanstveni novak u Klinici za onkologiju i nuklearnu medicinu KBC-a Sestre milosrdnice na projektu akademika Zvonka Kusića. Nakon toga, u Klinici za pulmologiju KBC-a Zagreb završio je specijalizaciju iz interne medicine i subspecijalizaciju iz pulmologije. Poslije 12 godina, tijekom kojih je posljednje dvije godine radio na Zavodu za tumore pluća, u lipnju 2019. godine odlazi u KB Sveti Duh. Tijekom godine dana, u suradnji s prof. dr. sc. Antoniom Juretićem, osnovao je Odjel za onkologiju i interventnu pulmologiju KB Sveti Duh, čiji je bio voditelj sve do prelaska u stalni radni odnos u Polikliniku Aviva u kolovoz 2023. godine.
Dijagnoza u roku od 24 sata
Važno je napomenuti da su pod vodstvom dr. Koprivanca na Odjelu za onkologiju i pulmologiju uvedene gotovo sve invazivne metode dijagnostike i liječenja tumorskih te upalnih bolesti pluća i pleure, uključujući brohoskopske te transtorakalne biopsije tumora prsišta pod kontrolom MSCT-a, drenaže prsišta, terapijske endoskopske metode liječenja stečenih bolesti velikih dišnih puteva – endoskopske rekanalizacije traheje i glavnih bronha kod sekundarnih benignih i malignih stenoza, ili laičkim jezikom rečeno, suženja dišnih puteva koja onemogućavaju normalno disanje.
Dr. Koprivanac sada cijelo to svoje opsežno iskustvo s područja internističke onkologije i pulmologije želi primijeniti u novoj sredini, u Poliklinici Aviva, u kojoj će sa stručnim timom Poliklinike omogućiti cjelovitu dijagnostičku i u velikoj mjeri terapijsku medicinsku uslugu. „Cilj nam je u roku od nekoliko mjeseci u Poliklinici Aviva omogućiti pacijentima koji dođu sa sumnjom na karcinom pluća, u roku od 24 sata napraviti pretrage među ostalim MSCT i bronhoskopiju, kako bi pacijenti u što što kraćem roku, bez čekanja, dobili dijagnozu“, ističe dr. Koprivanac.
Uz tumorske bolesti, dr. Koprivanac je podjednako angažiran u ostalim domenama pulmologije, kako kod dijagnostičkih, tako i kod terapijskih medicinskih postupaka. „Drastično je poboljšana dijagnostika opstruktivnih i restriktivnih plućnih bolesti. U Poliklinici Aviva imamo kompletno novi set suvremene tehničke medicinske opreme kojom možemo precizno procijeniti plućnu funkciju. Ako govorimo o spirometriji, možemo precizno odrediti plućne volumene i protoke, utvrditi ima li pacijent opstruktivni ili restriktivni poremećaj plućne ventilacije, ukratko rečeno, primjerice prepoznati ima li pacijent kroničnu opstruktivnu bolest pluća (KOPB), je li pacijenta koji je dugogodišnji pušač, pušenje ostavilo posljedice na plućnu funkciju, i tako dalje. Nadalje, kod naših pacijenata s sumnjom na astmu imamo dijagnostičke alate kojima možemo detektirati pogoršanja koja mogu biti potaknuta, primjerice, sezonskim alergijama, što može izazvati epizodu bronhospazma pa provodimo tzv. ventoIinski test, odnosno spirometriju s bronhodilatacijskim testom“ kao i bronhoprovokacijski metakolinski test, objašnjava dr. Koprivanac.
Noviteti intervencijske i invazivne dijagnostike u Poliklinici Aviva
„Odnedavno smo uveli i pretragu koja utvrđuje difuzijski kapacitet pluća za ugljični monoksid, koja mjeri efikasnost transfera plinova kroz barijeru između alveola i kapilara u plućima. Kod pacijenata koji su imaju teže difuzne plućne bolesti, uključujući i stanje nakon težeg oblika COVID-19, kompromitirana difuzija je česta pojava pa se njihov oporavak i odgovor na liječenje može precizno pratiti upravo ovom pretragom“, ističe.
Važan novitet u Poliklinici Aviva je pokretanje programa intervencijske i invazivne dijagnostike bolesti pluća i plućne pleure (plućne maramice). „Krenuli smo s provođenjem postupaka pleuralne punkcije, što je laički rečeno vađenje tekućine koja se nakuplja u pleuralnom prostoru“, kaže dr. Koprivanac. Pleuralne punkcije, objašnjava naš sugovornik, mogu biti terapijske i dijagnostičke. „Kada se još ne zna uzrok nakupljanja tekućeg sadržaja, a uzrok može biti i maligna bolest, pleuralnu punkciju provodimo tako da osim uklanjanja tekućine, provodimo primarnu dijagnostiku koja podrazumijeva uzimanje uzorka i slanje na citološku i mikrobiološku analizu radi utvrđivanja porijekla izljeva te tekućine“, pojašnjava.
„Ubuduće se planira postavljanje minimalno invazivnih torakalnih katetera i drenova kod pacijenata koji imaju neprekidno nakupljanje malignih pleuralnih izljeva, a kod kojih to nije moguće kontrolirati nikakvim drugim metodama liječenja“, najavljuje dr. Koprivanac.
„Uvodimo endoskopsku dijagnostiku, odnosno bronhoskopiju, koja za razliku od ostalih endoskopskih dijagnostika (primjerice gastroskopije) primjenjuje u manjem broju slučajeva, ali s čvrstom indikacijom, pretežno kada već postoji konkretna sumnja na tumorsku bolest pluća“, priča.
„Razlog zašto se ova pretraga ne radi bez čvrste indikacije je u tome što je to jedna od najkompliciranijih endoskopskih pretraga zbog arhitekture dišnog puta (traheje, bronha) i pluća, te činjenice da pacijent kroz svoj dišni put – stalno aktivno diše. Pretragom interferiramo s procesom disanja pa pretraga i zbog toga može biti nelagodna za pacijenta. Mi planiramo u Poliklinici Aviva nuditi endoskopsku dijagnostiku uz “blagu“ anesteziju tako da pacijent nije svjestan postupka, kako bi postupak prošao što efikasnije, bez komplikacija i bez ikakve nelagode za pacijenta. Bronhoskopija se u određenim situacijama radi i kao terapijska metoda, primjerice pri vađenju stranih tijela te čišćenju (toaleti) donjih dišnih puteva od sekreta koji pacijenti ne mogu sami iskašljati, ali rade se i složeniji zahvati kao što su rekonstrukcije dušnika i velikih bronha uslijed malignih i benignih stenoza (suženja). Veliki dišni put može biti narušen stenozom nakon dugotrajne intubacije, što je bilo osobito aktualno poslije pandemije COVID-19, ali stenoza može biti i rezultat tumorskog procesa pa se specifičnom tehnikom ta tvorba miče i tako se omogućava pacijentu da normalno diše. Možemo slobodno reći da će svi ovi medicinski postupci postati dostupni u Poliklinici Aviva u vrlo bliskoj budućnosti, najviše unutar šest mjeseci“, istaknuo je naš sugovornik.
Snažna suradnja između pulmologije i nutricionizma
U Poliklinici Aviva radi se i na povezivanju pulmologije i nutricionizma, dviju specijalizacija koje se preklapaju i funkcioniraju multidisciplinarno, kod onkoloških bolesnika i bolesnika s teškim plućnim bolesnicima kod kojih se često pojavljuje kaheksija i sarkopenija, intenzivni gubitak masnog tkiva i mišića.
„Sprečavanje gubitka na tjelesnoj masi i očuvanja nutritivnog statusa bitno doprinosi samoj prognozi liječenja. Kod onkoloških bolesnika važna je i zbog podnošenja sistemskog liječenja (često kemoterapije) i zračenja. Kemoterapija unatoč svim mjerama često izaziva mučnine i smanjuje apetit te pacijenti slabije unose hranu. U kombinaciji s kataboličkim učinkom maligne bolesti gube na tjelesnoj masi pa se samim time teže i sporije oporavljaju za novi ciklus kemoterapije. Osim toga, kod ljudi s težim oblikom kronične opstruktivne bolesti pluća (KOPB), prisutna je stalna snižena vrijednost kisika u krvi. Posljedica je da pate periferna tkiva, ne dobivaju dovoljno energije pa u takvom organizmu prevagom katabolizma postepeno dolazi do gubitka kvalitetne tjelesne mase. Ja kao internist mogu prepoznati rizik, ali najmjerodavnije nutricionist može napraviti kvalitetnu analizu sastava tijela, raditi daljnje praćenje nutritivnog statusa te uzajamnom suradnjom i liječenjem spriječiti kaheksiju. Suradnja s nutricionistom je tu nezamjenjiva, a pravovremena zajednička intervencija pulmologa i nutricionista može biti ključna za bolju prognozu bolesti i za održavanje kvalitete života“, naglašava.
Alergije kao bolest modernog svijeta
U okviru Odjela pulmologije u Poliklinici Aviva postoji i ambulanta specijalizirana za alergijske bolesti respiratornog sustava, za koje se s pravom kaže da su bolesti današnjice. „Najčešće respiratorne bolesti koje su povezane s alergijama su alergijska astma i rinitis. Jedan od ključnih faktora za veću učestalost alergija u moderno vrijeme je promjena načina života u razvijenim zemljama. Higijenska hipoteza, (eng. hygiene hypothesis), tumači da djeca u ranoj fazi života nisu eksponirana svim agensima u svojoj urbanoj sredini kao djeca koja su živjela prije 30 ili 40 godina u ruralnoj sredini“, objašnjava dr. Koprivanac. Izloženost potencijalnim alergenima, primjerice peludi ili prašini u ranoj životnoj dobi, omogućuje da naš imunološki sustav primjereno reagira i tolerira, odnosno ne razvija na njih abnormalnu, odnosno alergijsku, reakciju. „Naravno, veliku ulogu igraju i drugi faktori, poput virusnih respiratornih infekcija u kolektivima kao što su dječji vrtići, neracionalna uporaba antibiotika u ranoj životnoj dobi te viši socioekonomski i medicinski standard“, dodaje.
Pacijenti moraju imati povjerenje u svojeg liječnika
U svakom slučaju, alergije su prisutne kod sve više ljudi i ponekad je teško uvidjeti razliku između respiratorne infekcije i alergijske reakcije. „Pacijenti ponekad pomisle da je riječ samo o prehladi, koja se ponavlja ili jako sporo prolazi. Tek kada konačno dođu kod liječnika događa se da nakon obrade i pretraga ustanovimo da je ustvari riječ o sezonskoj alergijskoj reakciji, odnosno preosjetljivosti na alergijski agens – pelud breze, ambrozija, antigen grinje…“, napominje dr. Koprivanac. Nakon točne dijagnoze, temeljene na pretragama koje se mogu provesti u Poliklinici Aviva, a koje među ostalim uključuju spirometriju i alergološko testiranje, propisuje se efikasna terapija koja smanjuje simptome te osjetno olakšava svakodnevni život. Izuzetno važno je i to što ta točna dijagnoza, kada ustanovimo da je riječ o alergiji, znači da smo istovremeno eliminirali neke druge, teže bolesti respiratornog sustava“, kaže dr. Koprivanac.
Na kraju razgovora pitamo ga ima li neki svoj cilj koji želi ostvariti. „Ostati živ“, smije se. „No uz to, mlad sam i brz. Imam veliko profesionalno iskustvo koje, u okviru svojeg rada u Poliklinici Aviva i u suradnji s kolegama, želim iskoristiti tako da našim pacijentima pružimo kvalitetnu i brzu specijalističku zdravstvenu zaštitu. To može biti teško, pogotovo kada su u pitanju onkološki bolesnici, pacijenti s karcinomom pluća. Ali baš zbog toga, ja sam oduvijek bio i uvijek ću biti liječnik koji će se maksimalno boriti da pacijentu produžim život, da mu poboljšam kvalitetu života, da mi se može obratiti u svakoj situaciji s bilo kakvom nedoumicom i da ću mu kod svakog pregleda, sve što se događa novo u bolesti, i ono dobro i loše, detaljno objasniti. Smatram da je to moja dužnost i smatram da se samo tako može izgraditi povjerenje, a pacijenti moraju imati povjerenje u svog liječnika“, zaključuje.
Sadržaj nastao u suradnji s Poliklinikom Aviva
